Mit dieser Matrix für menschliche Fehler gelingt die Zuordnung von menschlichen Handlungsfehlern zu den Fehlerursachen in der Fertigung, die Produktfehler verursachen.
Auch bei menschlichen Fehlern gilt: „Fehler ist nicht gleich Fehler“
Unsere Arbeitswelten sind durch eine zunehmende Komplexität und steigenden Handlungsdruck gekennzeichnet. Die Umsetzung der Tätigkeiten unter diesen Bedingungen erfordert folglich ein Ausbalancieren des Informationsangebots mit den Planungstätigkeiten, der Arbeitsausführung und dem Treffen von Entscheidungen im Arbeitsprozess. Klappt dies nicht, sind häufig situationsabhängige menschliche Fehlhandlungen die Folge, die somit zu klassifizieren sind. Der britische Psychologe James Reason, der weltweit durch sein „Schweizer-Käse-Modell“ bekannt wurde, hat die wohl am häufigsten genutzte Klassifikation von menschlichen Fehlern erarbeitet, die sich aus falschen Handlungen ergeben.
Diese Unterscheidung trifft diese Matrix für menschliche Fehler
Reason unterscheidet zwischen „aktiven Fehlern“, die sofort Zwischenfälle auslösen und Konsequenzen haben. Eine zweite Fehlerart sind die „latenten Fehlern“, die als „strukturelle Mängel“ in einer Organisation schlummern. Diese stellen die Grundlage für die aktiven Fehler dar. Latente Fehler führen zusammen mit ungünstigen Umständen und durch unsichere Handlungen einzelner Personen bzw. aktives Versagen zum Zwischenfall. Aufbauend auf einer Unterscheidung von Jens Rasmussen klassifizierte Reason die menschlichen Fehler wie folgt in regelbasierte, fähigkeitsbasierte und wissensbasierte Fehler:
- Ausführungsfehler (unbeabsichtigt), als Aufmerksamkeitsfehler oder Gedächtnisfehler
- Planungsfehlerfehler (unbeabsichtigt), als regelbasierte Fehler oder wissensbasierte Fehler
- Verstöße (beabsichtigt, bzw. bewusst) durch Missachtung einer Regel oder Fehlanwendung einer Regel
Diese Kategorien differenzieren das unbeabsichtigte Handeln vom beabsichtigte Handeln.
Die Ursache-Wirkungskette von der Fehlhandlung zum Fehler
Um die Zusammenhänge zwischen den Fehlerursachen und den dahinterstehenden menschlichen Fehlhandlungen besser erkennen zu können, ist es notwendig, diese Zusammenhänge sichtbar zu machen. Dabei hilft die Matrix in diesem Tool, die aufzeigt, wie aus der Fehlhandlung Fehler entstehen. Unterteilt nach Tätigkeiten mit Primärfehlern und Sekundärfehler werden in der Matrix unterschiedliche Situationen gegenübergestellt, die zu Ausführungsfehlern, Planungsfehlerfehlern sowie Verstößen führen könnten. Mit einer beispielhaften Zuordnung von Symbolen wird dargestellt, ob es sich um eine starke oder schwache Beziehung handelt. Mit den geeigneten Maßnahmen kann nun die Ursache-Wirkungskette durchbrochen werden.
