Produktbeschreibung

Mit dieser Matrix für menschliche Fehler gelingt die Zuordnung von menschlichen Handlungsfehlern zu den Fehlerursachen in der Fertigung, die zu Produktfehlern führen würden.

Auch bei menschlichen Fehlern gilt: „Fehler ist nicht gleich Fehler“

Unsere Arbeitswelten sind durch eine zunehmende Komplexität und steigenden Handlungsdruck gekennzeichnet. Die Umsetzung der Tätigkeiten unter diesen Bedingungen erfordert ein Ausbalancieren des Informationsangebots mit den Planungstätigkeiten, der Arbeitsausführung und dem Treffen von Entscheidungen im Arbeitsprozess. Klappt dies nicht, sind häufig situationsabhängige menschliche Fehlhandlungen die Folge, die klassifiziert werden können. Der britische Psychologe James Reason, der weltweit durch sein „Schweizer-Käse-Modell“ bekannt wurde, hat die wohl am häufigsten genutzte Klassifikation von menschlichen Fehlern erarbeitet, die sich aus falschen Handlungen ergeben.

Menschliche Fehler
© Know-NOW GmbH

Diese Unterscheidung trifft diese Matrix für menschliche Fehler

Reason unterscheidet zwischen „aktiven Fehlern“, die sofort Zwischenfälle auslösen und Konsequenzen haben und „latenten Fehlern“, die als „strukturelle Mängel“ in einer Organisation schlummern und die Grundlage für die aktiven Fehler darstellen. Latente Fehler führen zusammen mit ungünstigen Umständen und durch unsichere Handlungen einzelner Personen bzw. aktives Versagen zum Zwischenfall. Aufbauend auf einer Unterscheidung von Jens Rasmussen klassifizierte Reason die menschlichen Fehler wie folgt in regelbasierte, fähigkeitsbasierte und wissensbasierte Fehler:

  • Ausführungsfehler (unbeabsichtigt), als Aufmerksamkeitsfehler oder Gedächtnisfehler
  • Planungsfehlerfehler (unbeabsichtigt), als regelbasierte Fehler oder wissensbasierte Fehler
  • Verstöße (beabsichtigt, bzw. bewusst) durch Missachtung einer Regel oder Fehlanwendung einer Regel

Diese Kategorien differenzieren das unbeabsichtigte Handeln vom beabsichtigte Handeln.

Die Ursache-Wirkungskette von der Fehlhandlung zum Fehler

Um die Zusammenhänge zwischen den Fehlerursachen und den dahinterstehenden menschlichen Fehlhandlungen besser erkennen zu können, ist es notwendig, diese Zusammenhänge sichtbar zu machen. Dabei hilft die Matrix in diesem Tool, die aufzeigt, wie aus der Fehlhandlung Fehler entstehen. Unterteilt nach Tätigkeiten mit Primärfehlern und Sekundärfehler werden in der Matrix unterschiedliche Situation gegenübergestellt, die zu Ausführungsfehlern, Planungsfehlerfehlern sowie Verstößen führen könnten. Mit einer beispielhaften Zuordnung von Symbolen wird dargestellt, ob es sich um eine starke oder schwache Beziehung handelt. Mit den geeigneten Maßnahmen kann nun die Ursache-Wirkungskette durchbrochen werden.